Рефундација

Рефундација

Све трошкове здравствене заштите, који су утврђени као право из здравственог осигурања, финансира Републички фонд за здравствено осигурање. Осим прописане партиципације, грађанима не сме бити наплаћено ништа друго.

Здравствена установа је у обавези да осигураницима пружи све неопходне прегледе, интервенције, лекове, медицинска средства, имплантате и медицинско-техничка помагала која су утврђена као право из обавезног здравственог осигурања и према процедури коју је прописао РФЗО. Ординирајући доктор је за све здравствене услуге или дијагностичке процедуре које пацијенту предложи, лекове које му сугерише да  користи, или уколико саветује да се здравствена услуга обави у другој здравственој установи, дужан да те предлоге изда у писаној форми, а не да их усмено сугерише.

Здравствена установа је у обавези да за све услуге које финансира здравствено осигурање, а за које је утврђена процентуална или фиксна партиципација, изда рачун који је прописао РФЗО. За све остале здравствене услуге које не финансира здравствено осигурање, већ их грађани плаћају у пуном износу, здравствена установа је дужна да изда фискални рачун.

Осигураници који сматрају да им је нека здравствена услуга неосновано наплаћена, имају право да својој матичној филијали РФЗО поднесу захтев за повраћај новца, тј. рефундацију. Уз захтев се подноси комплетна медицинска и рачунска документација, а новац се осигуранику враћа, уколико филијала утврди да је услуга неосновано наплаћена.

Рефундација  трошкова здравствене заштите на коју се чека дуже од 30 дана

Здравствене услуге које здравствена установа не може да пружи у року од 30 дана, осигураници могу да обаве у другој установи, а да трошкове рефундирају у филијали здравственог осигурања.

Могућност рефундације постоји за здравствене услуге као што су лабораторијске анализе, рентген, ултразвучни и други прегледи, медицинска рехабилитација и други специјалистички и дијагностички прегледи.

Изузетак представљају здравствене услуге за које је прописано утврђивање листа чекања (МР и ЦТ дијагностика, коронарографија срца, реваскуларизација миокарда Bypass хирургијом, уградња ендопротеза кука итд.).

Такође, изузетак су и редовни контролни прегледи (на три, четири, шест месеци, годину дана...), као и неопходне дијагностичке и лабораторијске анализе потребне за тај преглед. Редовне контролне прегледе и уз њих неопходне дијагностичке и лабораторијске анализе, установа је дужна да пружи до рока у којем је доктор тражио преглед, а који може бити и дужи од 30 дана.

Да би осигураник остварио право на рефундацију, неопходно је да му здравствена установа која није у могућности да у року од 30 дана пружи потребну здравствену услугу, изда  потврду о немогућности пружања те услуге ( pdf образац ПЗ). Након што од здравствене установе добију потврду, осигураници имају могућност да о свом трошку здравствену услугу која није пружена у здравственој установи у коју су  упућени, добију у некој другој установи, односно у приватној пракси, а да новац рефундирају од свог здравственог осигурања.

Захтев за рефундацију подноси се у матичној филијали РЗЗО, на pdf обрасцу РЕФ1 који се добија у филијали. Уз захтев се прилаже потврда о немогућности пружања услуге (образац ПЗ) и комплетна медицинска и рачунска документација.

Уколико филијала утврди да је захтев за рефундацију основан, новац ће осигуранику бити враћен у висини стварних трошкова.